下記の各項目にご入力して「確認する」ボタンをクリックしてください。
お客様情報の登録による個人情報は配達又は修理・メンテナンスの際のみに利用させていただきます。

お客様情報

お名前 (必須)：

お名前（フリガナ）(必須)：

住所(必須)：

固定電話または携帯電話番号(必須)：

メールアドレス (必須)：

らぽくらぶ：
加入済未加入

お客様番号：

ご依頼内容

ご希望内容（必須）：
灯油配送水配送修理・メンテナンス依頼カワシマオフサービスカルチャー教室クレジットカード 新規・変更銀行口座振替 新規・変更その他・お問い合わせ
※クレジットカード/銀行口座振替の新規・変更をご希望されるお客様はメール必須項目を入力の上お知らせ下さい。

灯油配送・水配送

ご注文本数：
※ご希望内容で選択したもののみ、ご入力ください。
※備付オイルタンク又はドラム缶のご注文で、満タン給油をご希望されるお客様は、数量欄に満タンとご記入ください。

配送希望日：
※灯油配送または水配送をご希望の方はご回答ください。

指定ありの方は希望日をご回答ください。ご注文日から起算して2日後～30日後から選択できます。

修理・メンテナンス依頼

修理・メンテナンス依頼について：
ガス関連コンロ給湯器換気扇・エアコン水栓・トイレ照明・電気住宅関連その他

修理・メンテナンス内容：

※お申し込みいただいた後、お客様へ内容のご確認のため折り返しご連絡させていただきます。

修理訪問希望日：

指定ありの方は希望日をご回答ください。ご依頼日から起算して翌日～30日後から選択できます。

備考

※その他、お問い合わせ、ご要望事項などあればご記入ください。

内容をご確認の上、問題なければ「送信する」ボタンを押してください。