ご注文・お問合せフォーム 下記の各項目にご入力して「確認する」ボタンをクリックしてください。 お客様情報の登録による個人情報は配達又は修理・メンテナンスの際のみに利用させていただきます。 お客様情報 お名前 (必須): お名前(フリガナ)(必須): 住所(必須): 固定電話または携帯電話番号(必須): メールアドレス (必須): らぽくらぶ: 加入済未加入 お客様番号: ご依頼内容 ご希望内容(必須): 灯油・水配送修理・メンテナンス依頼イベント・キャンペーン申込らぽくらぶサービス銀行口座振替/クレジットカード 新規・変更その他・お問い合わせ ※希望する項目にチェックを入れて、ご注文又はお問い合わせ内容をご入力ください。 灯油配送・水配送 ご注文本数: ※ご希望内容で選択したもののみ、ご入力ください。 ※備付オイルタンク又はドラム缶のご注文で、満タン給油をご希望されるお客様は、数量欄に満タンとご記入ください。 ※灯油配送サービスはLPガスご利用中のお客様、もしくはらぽくらぶ会員様対象で実施しております。 品名 数量 灯油 ポリ缶 本 灯油 備付オイルタンク L 灯油 ドラム缶 L 水 AWウォーター 本 配送希望日: ※灯油配送または水配送をご希望の方はご回答ください。 —以下から選択してください—指定有指定無 指定ありの方は希望日をご回答ください。ご注文日から起算して2日後~30日後から選択できます。 注意事項: ポリ缶のみのご注文は2本以上からのお届けになります。 配送指定日無のお客様はご注文から2~3日以内のお届けでお伺いします。 配送指定日有のお客様はお届け2日後以降のご希望日で受付しております。翌日配送ご希望の場合はお電話にてお問い合わせ下さい。 備考: ※ご注文に関してご要望事項などあればご記入ください。 修理・メンテナンス依頼 修理・メンテナンス依頼について: ガス関連コンロ給湯器換気扇・エアコン水栓・トイレ照明・電気住宅関連その他 修理・メンテナンス内容: ※お申し込みいただいた後、お客様へ内容のご確認のため折り返しご連絡させていただきます。 修理訪問希望日: —以下から選択してください—指定有指定無 指定ありの方は希望日をご回答ください。ご依頼日から起算して翌日~30日後から選択できます。 その他・お問い合わせ イベント・キャンペーン申込、らぽくらぶサービス、銀行口座振替/クレジット新規・変更、その他お問い合わせをご希望のお客様はこちらから —以下から選択してください—イベント・キャンペーン申込らぽくらぶサービス銀行口座振替/クレジット 新規・変更その他 お問い合わせ ※お問い合わせ又はお申込み内容 内容をご確認の上、問題なければ「送信する」ボタンを押してください。 Δ